Els plans bàsics de l'organització per al manteniment de la salut (HMO)

Com a consumidor sanitari, sens dubte heu escoltat el terme HMO abans. De fet, aquest és el model més popular de tots els plans de salut del mercat. D'on provenen els HMO? Aquí teniu una història sobre aquest tipus de beneficis per als empleats. El 1973, la Llei d’Organització per al Manteniment de la Salut va modificar l’any anterior la Llei de serveis de salut pública de 1944 i va transformar de manera efectiva la manera de gestionar els beneficis per a la salut a Amèrica i arreu del món.

Una visió general dels plans HMO

Un HMO no és realment tan complex. Segons el codi legal actual dels EUA, es defineix un HMO com una entitat pública o privada que compleix els dos requisits següents:

1. proporciona serveis de salut bàsics i suplementaris als seus membres
2. està organitzat i operat de manera estatal

Per tant, un HMO és una organització que té l’únic propòsit de proporcionar un accés igualitari als serveis de salut a canvi que els membres acceptin certs termes. En la majoria dels casos, es tracta d’un acord per mantenir-se en una xarxa coberta de proveïdors que han negociat prèviament per a serveis de menor cost, tot mantenint la qualitat de l’atenció.

Aquests proveïdors han de complir uns estàndards elevats per tal d’adhesionar-se a la xarxa i han de mantenir qualificacions d’atenció excel·lents, per la qual cosa és un benefici per a tots els consumidors. En molts casos, l’HMO dóna suport a l’atenció preventiva al benestar, que és el que defensen els proveïdors de salut. Això funciona bé amb els programes de benestar corporatiu i es recomana atenció mèdica rutinària per a determinades dades demogràfiques de la població.

Totes les organitzacions governamentals (HMO) són objecte d’un control minuciós de moltes organitzacions governamentals, incloent-hi cada departament de salut de l’Estat en el qual operen. Els HMO van entrar a l'atac a finals dels anys noranta quan es va descobrir que els membres del pla no obtenien la resposta i la cura oportuna que es mereixien. Des de llavors, la gestió d'HMO ha millorat gràcies a la gestió electrònica de dades que simplifica la gestió de dades i els processos de matrícula.

Els beneficis dels plans HMO

Els HMO segueixen sent una de les opcions de gestió de la salut més populars que ofereixen els empresaris, per diverses raons.

• Són relativament fàcils de gestionar a causa de primes de tipus fix per als tipus de membres del pla.
• Les reclamacions són menys preocupants per als membres del pla perquè saben quant és la seva part, incloent-hi els copagaments de l’oficina.
• Sovint, els HMOs són plans d’atenció mèdica més barats per a empresaris i membres durant la vida dels plans.
• La qualitat dels metges i dels centres sanitaris es fa un seguiment acurat a les normes més altes, de manera que els membres del pla sàpiguen que obtenen la millor atenció possible.
• Un procés d’aprovació d’HMO controla les demandes mèdiques costoses abans que es produeixin, i això també protegeix els consumidors contra el frau.

Tendències en el mercat sanitari sobre l’ús d'HMO

Segons els experts en assistència sanitària, la tendència a allunyar-se dels plans d'assistència sanitària tradicionals per servei ha estat constant durant les últimes dues dècades. El Departament de Treball dels EUA informa que els plans de pagament per servei van representar el 96 per cent dels plans d'assistència sanitària oferts pels empresaris públics mitjans i grans el 1984 i 20 anys després representen menys del 15 per cent de l'assegurança de salut proporcionada pels ocupadors. Les polítiques d'assistència sanitària gestionades continuen substituint els antics programes de salut en efectiu per servei.

Moltes empreses ofereixen almenys tres nivells de beneficis per als empleats, amb un o més part de la xarxa HMO. Es tracta d’una manera rendible d’assegurar l’assegurança assistencial i de mantenir la qualitat de l’atenció. Els HMOs continuen sent un fort defensor de l’atenció en el mercat d’assegurances de salut actuals.